ＦＡＸ注文用紙
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ＦＡＸ番号：０４７０−８０−５０５０
「おばあちゃんのふるさと」便
| お 客 様 情 報 | |||
| ■注文日 | 年 月 日 | ||
| ■ご注文者 | お名前： 様 | ||
| ご住所： 〒 |
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| 電話番号： ＦＡＸ番号： Ｅｍａｉｌ： |
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| ■お届け先 | （ご注文者様とお届け先が異なる場合は必ずご記入ください。） | ||
| お名前： 様 | |||
| ご住所： 〒 |
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| 電話番号： ＦＡＸ番号： Ｅｍａｉｌ： |
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| ■注文確認方法 | ＦＡＸ 電話 | ||
| ■お支払い方法 | 代金引換 銀行振込 郵便振替 | ||
| ■配送時間指定 | 午前 午後 夜間 指定なし | ||
下記の商品を注文します。 |
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| 商 品 名 | 数 量 | 金 額 | |
| 【１】 | ￥ | ||
| 【２】 | ￥ | ||
| 【３】 | ￥ | ||
| 【４】 | ￥ | ||
| 【５】 | ￥ | ||
| 備 考 |